敗血症　2025年10月版

多施設非劣性無作為化試験において、セファゾリンは適格なMSSA菌血症患者の90日アウトカムでクロキサシリンに対して非劣性でした。セファゾリン群では重篤な有害事象が少なく、急性腎障害も大幅に少なかったため、デバイス感染や中枢神経感染を除く多くの症例で、より安全な非経口治療選択肢となる可能性が示されました。

重要性: 抗菌薬選択に直接影響する無作為化比較試験であり、同等の有効性を保ちながら腎安全性を大きく改善できることを示しました。

臨床的意義: 腎安全性が重要な適格MSSA血流感染症では、セファゾリンを第一選択の非経口薬として検討できます。ただし、デバイス関連感染、中枢神経感染、その他の試験除外カテゴリーでは別個の治療判断が必要です。

86施設・19か国で1,467例を登録した多国籍無作為化臨床試験で、早期敗血症性ショックにおける毛細血管再充満時間（CRT）標的個別化血行動態蘇生と通常診療を比較しました。CRT戦略は28日間の階層的複合アウトカムを有意に改善し、その効果は明確な死亡率低下というより、生命維持臓器サポート期間の短縮によって主に説明されました。

重要性: ベッドサイドで測定可能な末梢灌流指標を用いて初期蘇生を個別化し、敗血症性ショック患者の患者中心アウトカムを改善できることを示した、実践性の高い高水準エビデンスです。

臨床的意義: 早期敗血症性ショック診療に、構造化されたCRT指標に基づくプロトコルを導入することで、昇圧薬や臓器サポートへの曝露を短縮できる可能性があります。ただし、死亡率への明確な利益は示されていないため、導入時にはプロトコル教育、適切な患者選択、導入後のアウトカム監視が必要です。

2,253例を含む27件の無作為化試験を対象とした系統的レビューおよび試験逐次解析メタ解析では、超短時間作用型β遮断薬が28日死亡率の低下と関連しました。効果は敗血症性頻脈または敗血症性心筋症の患者、およびエスモロールを用いた研究でより強く示されましたが、適応基準と安全管理プロトコルの標準化が必要です。

重要性: 無作為化試験の累積結果を統合し、適切に選択された患者では短時間作用型β遮断薬によって過剰な交感神経性心負荷を抑制する利益が得られる可能性を示しました。

臨床的意義: 持続する敗血症性頻脈や一部の敗血症性心筋症患者では、連続的な血行動態監視下で超短時間作用型β遮断薬を検討できる可能性があります。ただし、すべての敗血症患者へ一般化すべきではなく、死亡率を主要評価項目とする実践的試験がなお望まれます。

単球およびマクロファージにおいて、BRD3–TRIM21–CREBBP–CREB1経路がACOD1転写を増強し、IL-1β/NLRP3依存性炎症を増幅することを明らかにしました。骨髄系細胞特異的なBrd3欠損は4種類の感染モデルでマウスを保護し、BRD3を有望ではあるものの、なお前臨床段階にある免疫代謝標的として位置づけました。

重要性: これまで十分に認識されていなかったクロマチン制御と免疫代謝を結ぶ経路を示し、複数の感染モデルで再現性のある生体内保護効果を確認しました。

臨床的意義: BRD3阻害、または下流経路の調整は、過剰な炎症を抑える宿主指向型治療となる可能性があります。臨床応用には、選択的薬理学的阻害薬、バイオマーカーの開発、感染症別の安全性評価、ヒトでの検証が必要です。

TBX21、GNLY、PRF1、IL2RBからなる4遺伝子血液パネルを開発し、敗血症の免疫状態評価における外部検証を行いました。パネルのAUROCは0.891～0.909に達し、無作為化患者コホートの解析では、同定された特定のエンドタイプにおいてヒドロコルチゾンまたはチモシン投与後の死亡率が著しく高くなる可能性が示されました。

重要性: 免疫調整療法の安全性を左右し得る免疫状態を同定するための、比較的簡便で外部検証済みのバイオマーカー手法を提示しました。

臨床的意義: 本パネルは、バイオマーカー層別化試験の対象集団選択や、脆弱なエンドタイプへの一律免疫療法回避に利用できる可能性があります。ただし、治療との相互作用に関する結果は仮説生成的であり、日常診療へ導入する前に前向き検証が必要です。